別記様式第8号(第40条関係)
年　　月　　日
　燕・弥彦総合事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　

職業　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

生年月日　　　年　　　月　　日生(　　　歳)

火災損害届	
建物・構築物・林野・車両・船舶・航空機・その他のり災状況	
り災日時	年　　　月　　　日　　　　時　　　分頃	
り災場所及び対象名	　	
建物	構造	造葺張　　　　　階建　地下　　　階	
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	用途	　	
	占有延べ面積	㎡	占有部の用途	　	
	建築年月	年　　月　	建築金額	円	
	購入年月	年　　月　	購入金額	円	
	増改築等	増(改)築年月	増(改)築概要	増(改)面積(㎡)	増(改)築金額(円)	
		年　　月	　	㎡	円	
		年　　月	　	㎡	円	
構築物	物件名	構築年月日・構造・数量・面積等	構築金額	
	　	　	　	
	　	　	　	
車両	運転者名	　	車種・用途	　	
	車名年式	　	排気量	㏄	
	購入年月	年　　月	購入金額	円	
船舶
航空機	船(機)長名	　	船(機)名	　	
	船(機)種・用途	　	総トン数・定員数	トン　　人	
	建(製)造年月	年　　月	船(機)籍	　	
	購入年月	年　　月	購入金額	円	
林野	立木の種類	立木の林齢(平均)	数量・面積(アール)等	
	　	　	　	
その他	物件名	数量・面積等	購入金額等	
	　	　	円	
	　	　	円	
損害見積額	建物	円	車両・船舶・航空機	円	
	収容物	円	林野・その他	円	
(注)　動産がり災した場合は、り災物件明細書を添付してください。