別記様式第9号(第40条関係)
り災物件明細書
品名	損害種別	購入年月	数量	購入金額(円)	
例　20型カラーテレビ	焼き・消火・爆発	H．　3．　4	1	200,000	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	

記入要領
　①　品名欄は、テレビ、冷蔵庫、洋服ダンス、机、水屋、布団、背広、和服等具体的に記入してください。
　②　損害種別の欄は、焼き損害、消火損害及び爆発損害の別を記入(○印)してください。
　　○　焼き損害とは、火災の火炎、高熱によって焼けた、壊れた、すすけた、変質したもの等の損害をいいます。
　　○　消火損害とは、火災の消火行為に付随して発生する水損、破損、汚損等のものの損害をいいます。
　　○　爆発損害とは、爆発現象の破壊作用により受けた損害のうち、焼き損害、消火損害以外の損害をいいます。	

品名	損害種別	購入年月	数量	購入金額(円)	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	
　	焼き・消火・爆発	　．　　．　　	　	　	

火災保険の契約	保険会社名	建物・動産の別	契約年月	保険金額(万円)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
り災世帯員	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
今後の連絡先	住所	　	電話	　	
備考
　①　この火災損害届は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　②　この火災損害届の提出がなければ、火災証明書の発行ができないことがあります。
　③　建物がり災したときは、建物1棟ごとに記入してください。
　④　収容物がり災したときは、り災物件明細書を添付してください。
　⑤　この火災損害届は、できる限り早く提出してください。
◎　建物、構築物、林野、車両、船舶、航空機、その他状況表の記入要領は次のとおりです。
　○　建物
　　　用途欄は、住宅、店舗、倉庫、物置、作業場等、り災前に使用されていた用途を記入してください。
　　　占有延べ面積欄は、占有者がその占有部分に改装等を施し、損害を被ったときのみ記入してください。
　　　建築金額及び購入金額欄は、判明しているときのみ記入してください。
　　　増改築等欄は、改築、増築、改修、改装等を施しているときのみ記入してください。
　○　構築物
　　　物件名欄は、塀及び庭木の類、物干し台等、り災した物件を具体的に記入してください。
　○　車両
　　　車種、用途欄は、貨物車、タクシー、乗用車、乗合バス、客車等の別を記入してください。
　○　船舶，航空機
　　　船(機)種、用途欄について
　　　船舶は、旅客船、貨物船、はしけ等の別を記入してください。
　　　航空機は、旅客機、遊覧機等の別を記入してください。
　○　林野
　　　立木の種類欄は、松、杉、檜等の別を記入してください。
　○　その他
　　　物件名欄は、屋外の物件等を記入してください。
　○　り災世帯員
　　　建物及び収容物がり災したときに記入してください。なお、同居人も記入してください。
　◎　その他
　　　不明な点がありましたら次の消防署へ問い合わせてください。
電話　　　　　　　　　調査担当者
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