別記様式第12号(第42条関係)
り災証明交付願
年　　月　　日　
　様

１　窓口に来られた方（請求者）　　本人確認資料の提示をお願いします。
住所		
氏名	(フリガナ)

	生年月日	大・昭
平・令	年　　月　　日	
		電話	（　　　　）　　 ―	
２　どなたの証明が必要ですか？
（１）	□　窓口に来られた方（請求者）ご本人のもの	
（２）	□　同一世帯の方のもの　	
　	氏名	（フリガナ）	生年月日	大・昭
平・令	　年　　月　　日	
（３）	□　その他の方のもの［関係：　　　　］　４の欄に委任が必要です	
	住所	
	
	氏名	

	生年月日	大・昭
平・令	　年　　月　　日	
３　次の事項について証明願います。
火災発生日時	　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃	
り災場所	　	
必要部数	　　　　　　　　　　　　枚	
使用目的	□　保険の請求　　□　滅失登記　　□　勤務先
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
４　委任状　（委任者本人が署名・押印してください。）
私は、上記１の者を代理人と定め、上記３のり災証明書の申請を委任します。	
委任者住所	　	委任者氏名	㊞　	

※　受付欄	※　備考欄	
　	　窓口確認
　　　□　運転免許証
　　　□　健康保険証
　　　□　調査時確認
　　　□　その他(　　　　)