別記様式第16号(第45条関係)

年　　月　　日

　燕・弥彦総合事務組合
　　　　　　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞

資料提出書

　　火災調査の資料として、次の物件を提出します。

　　なお、調査、鑑定のうえ処分(返還)してください。

　　提出物件