別記第1号様式(第2条関係)

煙火消費許可申請書

年　　月　　日　　

燕・弥彦総合事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　　　様

住所 　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　 　

名称	　	
事務所の所在地及び電話番号	　	
職業	　	
代表者の住所、氏名及び年齢	　	
火薬類の種類及び数量	　	
目的	　	
場所	　	
日時(期間)	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで

時から　　　　　　時まで　　　　　　

(雨天等の場合は　　　　年　　月　　日まで順延)	
危険予防の方法	　	
備考　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。