別記第7号様式(第8条関係)

変更届

年　　月　　日　　

燕・弥彦総合事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　　　様

住所　 　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　   　　

　　　　　　について、下記のとおり変更があったので、火薬類取締法施行規則第81条の14の表第7項(第10項、第11項、第14項)の規定により届け出ます。

記

許可の内容	許可年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
	施設等の所在地	　	
	目的又は施設の種類及び棟数	　	
	火薬類の種類及び数量	　	
変更年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
備考	　	
添付書類　消費場所等の変更の場合は、変更後の状況を示す図面