別記第12号様式(第11条関係)

年　　月　　日　　

燕・弥彦総合事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　　　様

住所　 　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　 　

違反事項の改善報告について

　　　年　　月　　日の火薬類取締法立入検査において、指摘のあった違反事項については、下記のとおり改善しましたので報告します。

記

1　違反事項

2　改善内容

3　改善等の実施年月日

(注)　改善内容を証明する写真等を添付すること。