別記第14号様式(第13条関係)

災害発生状況報告書

年　　月　　日　　

燕・弥彦総合事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　　　　様

住所 　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　 　

　所有(占有)する火薬類について、災害が発生したので、火薬類取締法第46条第2項の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　災害発生日時

2　災害発生場所

3　被害の状況
　(1)　人的被害
　(2)　物的被害

4　災害の概況

5　災害の原因

6　処置

7　今後の対策

8　その他

添付書類　災害の状況を記載した図面等