（第13条関係）
一般則様式第４（第14条関係）
液石則様式第４（第15条関係）
冷凍則様式第４（第16条関係）

　

　

	特定

一般

液石

冷凍	 ×	
	
		 ×	
	
		 ×	               年　　　月　　　日	
		 ×	

    　
  （事業所の名称を含む。）

	

	
 〒

                                 電話	

	
 〒

                                 電話	

  

	

年 　　月 　　日　　

                                       住　　　　所

                                       氏　　　　名                                   

                                       法人にあっては、名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 称及び代表者の氏名

      燕・弥彦総合事務組合　管理者　殿

備　　考　　×印の項は記載しないこと。